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La radio-chimiothérapie concomitante
DOCTEUR Patrick DESPREZ, cancérologue
Centre d'Oncologie Saint-Yves de VANNES
L'utilisation successive de la radiothérapie et de
la chimiothérapie dans le traitement des cancers des
voies aéro-digestives supérieures présente
certains inconvénients théoriques.
L’utilisation du premier moyen thérapeutique
retarde obligatoirement la mise en oeuvre du second. Si l'on
commence par la radiothérapie, l'action thérapeutique
est ciblée sur la maladie loco-régionale, mais
certaines cellules plus agressives sont susceptibles de migrer
pendant ce temps à distance et de donner ultérieurement
des métastases.
Si, à l'inverse, on commence par la chimiothérapie,
ces cellules à potentialité migratrice sont
d'emblée traitées, mais il est vrai que l'on
n'utilise pas dès le début du traitement tous
les moyens les plus efficaces pour s'attaquer au contingent
tumoral le plus important que représente la tumeur
primitive et ses extensions ganglionnaires éventuelles.
Par ailleurs, les modes d'action de la radiothérapie
et de la chimiothérapie sont assez voisins à
l'échelon cellulaire entraînant la destruction
des cellules ou, ce qui revient au même, l'impossibilité
pour elles de se multiplier.
Or, au sein d'une tumeur solide, certaines cellules tumorales
soumises à l'action d'un cytotoxique ont la faculté
de développer des moyens de défense les rendant
très difficilement vulnérables à l'action
d'un autre agent thérapeutique appliqué ultérieurement.
C'est ainsi que l'idée d'associer radiothérapie
et chimiothérapie d'emblée trouve sa justification.
En effet, les avantages théoriques de cette association
sont les suivants :
- Coopération spatiale : la maladie est d'emblée
attaquée sous tous ses aspects (maladie locale par
la radiothérapie, maladie potentiellement générale
par la chimiothérapie).
- A l'échelon local : l'utilisation concomitante de
plusieurs moyens cyto-toxiques limite le risque de résistance
cellulaire et augmente l'effet anti-tumoral par addition de
l'action propre de la chimiothérapie à celle
de la radiothérapie. Il est même possible d'espérer
obtenir par des associations judicieusement étudiées
un effet supérieur à cette simple addition (effet
supraadditif).
- L'intensification de cette action locale n'a de sens que
si, dans le même temps, la toxicité du traitement
reste acceptable au niveau des tissus sains. Ce problème
de tolérance a été longtemps un frein
à l'utilisation de l'association radio et chimiothérapie
concomitante, mais les cliniciens ont progressivement affiné
les posologies et le rythme d'administration de la chimiothérapie
pour rendre le traitement réalisable. Le schéma
d'association idéal est celui qui permet d'augmenter
ce que l'on appelle l'index thérapeutique qui rend
compte de la différence d'efficacité d'un agent
cyto-toxique sur les cellules tumorales par rapport aux cellules
saines.
Sur un plan pratique, les anti-mitotiques utilisés
dans l'association radio-chimiothérapique concomitante
sont les mêmes que ceux utilisés dans la chimiothérapie
d'induction avec cependant des posologies moins agressives.
- Le 5 FU dont la synergie dans l'association avec la radiothérapie
est connue depuis longtemps est le plus souvent utilisé
en perfusion continue.
- L'administration des sels de platine est préconisée
avant l'irradiation pour que la concentration cellulaire du
produit potentialise l'effet de l'irradiation. Le délai
entre l'injection du médicament et la séance
d'irradiation est variable avec le sel de platine utilisé.
Quant à la radiothérapie, son schéma
est en général classique (5 séances hebdomadaires
pour une durée totale de traitement d'environ un mois
et demi). Dans certains cas, il peut être fait appel
à l'irradiation bi-fractionnée (2 séances
par jour).
Concernant l'association radio-chimiothérapique, plusieurs
schémas ont été proposés ; les
plus prometteurs semblent être ceux qui associent à
une radiothérapie classique une polychimiothérapie
par cures effectuées par exemple à 3 semaines
d'intervalle, chaque cure s'étalant sur 4 à
5 jours.
La plupart des traitements peuvent être réalisés
en ambulatoire avec une surveillance toute particulière
de la tolérance hématologique et muqueuse.
Un certain nombre d'enseignements peuvent déjà
être tirés quant à l'apport de ce type
d'association dans le traitement des cancers des voies aéro-digestives
supérieures.
- Meilleure efficacité locale qu'avec la radiothérapie
seule pour des maladies évoluées, inopérables
d'emblée. Ce type de maladies présente souvent
un pronostic redoutable mais l'amélioration de l'efficacité
locale laisse espérer de meilleurs résultats
permettant, en particulier, d'envisager une chirurgie différée
à une dose d'environ 50 Gy chez des patients inopérables
initialement.
Par ailleurs, l'association radio-chimiothérapique
permet d'envisager la reprise d'un traitement par irradiation
chez un patient présentant une récidive et ayant
déjà fait l'objet d'une radiothérapie.
C'est en particulier dans ce cas que, outre le recours à
l'association radiochimiothérapique, l'utilisation
d'un traitement bi-fractionné paraît intéréssante.
Il est enfin permis d'espérer que, par le biais d'une
meilleure efficacité locale, un plus grand nombre de
patients pourront se voir proposer un traitement conservateur
évitant une intervention mutilante. Mais, bien évidemment,
ceci ne pourra être envisagé qu'à la condition
que cet allégement thérapeutique n'entrave en
rien les chances de guérison. La poursuite d'études
en ce sens reste indispensable pour préciser les modalités
d'association optimales en espérant que
l'enrichissement de l'arsenal thérapeutique par de
nouvelles molécules, comme par exemple le Taxol, ouvre
de nouvelles perspectives.
CONGRES DE RENNES
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